پذیرش آنلاین

مراجعه کننده گرامی، جهت اخذ نوبت پذیرش آنلاین فرم زیر را تکمیل نمایید. همکاران ما در اسرع وقت با شما تماس خواهند گرفت.

نام و نام خانوادگی *

کد ملی *

شماره موبایل *

توضیحات (اختیاری)

عکس کارت ملی *

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 2 files.

لطفا عکس رو و پشت کارت ملی خود را در کادر بالا وارد نمایید.

عکس نسخه پزشک

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 2 files.

در صورت همراه داشتن نسخه پزشک در کادر بالا آپلود نمایید.

ارسال